Järkyttävä tarina hoitovirheestä: pieni nilkkaleikkaus johti kuolemaan

Pienen nilkkaleikkauksen piti olla vaaraton, mutta haava ei parantunutkaan.

Pieni, vaaraton nilkkaleikkaus vei lopulta jyväskyläläisen Päivi Salojärven äidiltä hengen. Viime vuoden huhtikuussa tehty leikkaus meni hyvin, mutta haava ei parantunut.

Nilkassa oli vielä kesällä syvä onkalo luuhun saakka.

- Heinäkuun lopussa äiti pääsi sairaalaan. Nilkka oli tarkoitus leikata uudelleen, mutta sairaalassa äidin jalat ja kädet menivät pahoille verirakkuloille, hengitys vaikeutui, ja hänet siirrettiin teho-osastolle.

Tehohoidon jälkeisessä osastohoidossa verirakkulat puhkesivat ja alkoivat märkiä. Ne märkivät useita kuukausia ja äidille tehtiin myös ihonsiirto.

Haavat eivät parantuneet, ne olivat erittäin kipeitä.
 
Kipulääkitys riittämätöntä

Äiti siirtyi kotikuntansa terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa lääkäri vaihtui koko ajan. Yksi lääkäri yritti saada äitiä sairaalaan, mutta sairaala ei huolinut.

- Terveyskeskuksessa äidille ei osattu määrätä riittävää kipulääkitystä. Äidin kunto heikkeni. Välillä hän ei kyennyt enää liikkumaan.

Loppusyksystä äiti pääsi muutamaksi viikoksi kotiin, mutta kunto hiipui. Joulukuussa hän joutui sairaalaan. Tammikuussa hän kuoli.

Salojärven mukaan missään vaiheessa ei selvinnyt, miksi leikkaushaava ei umpeutunut, mistä verirakkulat johtuivat, ja miksi ne eivät parantuneet.

- Sairaalabakteeria haavassa ei kuulemma ollut. Verirakkuloita epäiltiin allergiseksi reaktioksi ja verisuonitulehdukseksi, mutta mitään syytä ei näytteissä löytynyt.
 
Äitiä ei kuunneltu

Salojärvi pohtii nyt, että äidin leikkauksen jälkihoidossa moni asia meni pieleen. Äidillä oli useita lääkkeitä, joista hän mainitsi sairaalassa. Äitiä ei kuitenkaan kuunneltu.

Salojärvi näkee, että sairaalan lääkärit katsoivat omaa erikoisaluettaan, eivät kokonaisuutta. Terveyskeskuksessa ei ollut riittävää asiantuntemusta. Lisäksi hoitajat ja lääkärit vaihtuivat koko ajan.

- Minulle tuli kuva, ettei vanhoja ihmisiä hoideta huolella. Myöskään lääkkeiden yhteisvaikutusta ei osattu arvioida.

Salojärven äiti teki hoitovirheestä valituksen marraskuussa. Äidin kuoltua valitusprosessi palasi alkuun. Päätöstä ei ole vielä tullut.

- Ennen leikkausta äiti eli aktiivista elämää kotona.

Salojärven äiti asui eri paikkakunnalla kuin tyttärensä. Sairaala, jossa Salojärven äiti leikattiin, ja jossa hän kuoli, totesi STT:lle, ettei halua kommentoida yksittäisiä tapauksia.

Kuolemaan johtaneet hoitovirheet ovat sairaalan mukaan erittäin harvinaisia.

- Sairaalaamme koskevat potilasvahinkoilmoitukset liittyvät pääosin infektioihin, sairaalan johto kommentoi.
 
"Avoimuutta virheisiin"

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen mukaan hoitovirheisiin kuolee Suomessa vuosittain ihmisiä monta kertaa enemmän kuin liikenteessä.

THL:n ylilääkäri Olli Väisäsen mukaan suomalainen terveydenhoito on kuitenkin turvallista. Hoitovirheet vähenevät vielä avoimuutta lisäämällä.

- Kun virheet raportoidaan, niistä voidaan oppia, Väisänen painottaa.
Virheitä voi sattua sairaalassa kenelle tahansa, ei vain lääkäreille tai hoitajille. Yhtä lailla esimerkiksi huolimaton instrumenttien puhdistus voi aiheuttaa infektion.

- On tärkeätä, että sairaalat raportoivat myös läheltä piti -tilanteet. Ne antavat muille tietoa, miten välttää virhe. Ei ole oleellista, kuka virheen teki, vaan millaisen virheen ja mitä voimme siitä oppia.