Digitoday

Valikko

Työkalu kaivelee potilasturvan vaarantumiset

VTT ja sosiaali- ja terveysministeriö ovat käynnistäneet terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointimenettelyn ja HaiPro-työkalun laajan kokeilun. Tutkija ei ole kohdannut paljoakaan vastarintaa työkalulle.
Työyhteisöissä, joissa kokeilu on aloitettu, on potilasturvallisuutta edesauttava avoimuus ja keskustelu lisääntynyt, VTT arvioi. Kokeiluun osallistuu 40 yksikköä. Raportointimenettelyn ja työkalun ovat kehittäneet VTT ja Lääkelaitos.

HaiPro-raportointijärjestelmä on kehitetty terveydenhuollon yksiköiden sisäiseen käyttöön potilasturvallisuuden edistämiseksi. Raportointi perustuu vapaaehtoiseen, luottamukselliseen ja syyttelemättömään vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja käsittelyyn. Jokainen henkilökuntaan kuuluva voi tehdä ilmoituksen nimettömänä intranetin kautta.
 
Raportointijärjestelmän avulla osallistujat voivat hyödyntää kokemukset vaaratapahtumista, ja terveydenhuollon johto saa tietoa ennaltaehkäisevien toimenpiteiden vaikutuksista. Voisi kuitenkin olettaa, että työkalulla saatetaan lähinnä havaita virheiden johtuvan alan kroonisesta kiireestä, jolle on paha tehdä mitään nopeasti.

- Työkalu on tarkoitettu alatason systeemiksi. Sillä ei ole tarkoitus koota valtakunnallista tietoa siitä, minkälaisia sattumuksia tapahtuu. Kyseessä on työkalu osaston hoitajille oman työyhteisön hallitsemiseen ja omien työprosessien kehittämiseen. Ajatuksena on, että asiat ovat sellaisia, joihin löydetään työtä helpottavia ja vaaratilanteita ennaltaehkäiseviä ratkaisuja, VTT:n tutkija Jari Knuuttila sanoo.

- Toki, jos esille nousee isoja organisaatiotason asioita, niin tähän systeemiin on rakennettu mahdollisuus viedä löydöksiä ylöspäin organisaatiossa. On toki mahdollista, että asiat saattavat jäädä roikkumaan taloudellisista tai muista resurssisyistä, mutta tärkeintähän on kuitenkin ensin aina löytää ne kriittiset pisteet ja miettiä sitten ratkaisuja. Tällaista systemaattista tapaa kirjata ja kerätä tietoa ei ole aiemmin ollut, ja meillä on vahva usko, että oman toiminnan kehittäminen menee eteenpäin tällaisen työkalun avulla.

Keväällä 2007 alkanut ja helmikuussa 2008 päättyvä kokeilu toteutetaan sosiaali- ja terveysministeriön, VTT:n ja kokeiluun osallistuvien yksiköiden yhteistyönä. Käyttöä kokeilevia organisaatioita on mukana suurista sairaanhoitopiireistä pieniin, yksittäisiin palveluntarjoajiin.

Vaasan sairaanhoitopiiri on aloittanut järjestelmän kokeilun laajimmin. Järjestelmän ylläpitoa jatketaan vuonna 2008 niin, että terveydenhuollon yksiköt voivat käyttää sitä kohtuullisin kustannuksin.
 
VTT:n mukaan HaiPro-työkalu on koettu helpoksi oppia ja käyttää. Välittömänä hyötynä raportointimenettelyn käyttöönotosta on ollut keskustelun ja avoimuuden lisääntyminen, mikä edesauttaa vaaratapahtumien ennaltaehkäisyssä. Tutkija Knuuttila ei ole törmännyt juurikaan vastarintaan.

- En ole saanut yhtään suoranaisesti negatiivista palautetta. Toki on noussut pieni epäilys siitä, pysyvätkö tiedot kuitenkaan luottamuksellisina, kun työyhteisöt ovat pieniä ja tiedetään kuka milloinkin on ollut työvuorossa.
 
Raportointisovellusta kehitetään parhaillaan eri toimialojen tarpeisiin ja käyttöönoton, koulutuksen, analysoinnin ja organisatorisen oppimisen tukimateriaaleja valmistellaan. Tavoitteena on luoda mahdollisimman helposti ja tehokkaasti käyttöön otettava raportointimenettely.
 
Projektin ensimmäisen vaiheen loppuraportti

Kommentit

    Näytä lisää

    Näitä luetaan!

    1. 1

      AL: Äiti huomasi 15-vuotiaan lapsensa käytöksessä pelottavan muutoksen – tunnustuksesta alkoi perhehelvetti

    2. 2

      Poliisin tarkka-ampuja avasi vahingossa tulen Ranskan presidentin puheen aikana

    3. 3

      Yksi muutos sai 10 vuotta diabeteksesta kärsineen Jennan verensokeriarvot putoamaan – hoitajakin hämmästyi

    4. 4

      Totuus paljastui oikeudessa: Mystiset Peter ja Trevor olivat Axl Smithin mielikuvitushahmoja

    5. 5

      Axl Smithin WhatsAppin ”Haippirinki” paljastui – karut viestit julki: ”Bongokausi korkattu”

    6. 6

      IS paljastaa: Tässä on Suomen naisten hiihtoviestijoukkue

    7. 7

      F1-asiantuntija seurasi Kimi Räikkösen ja Valtteri Bottaksen ajamista testeissä – ”Valtava ero”

    8. 8

      Yksi uhreista ihastui Axl Smithiin syvästi – asiakirjat paljastavat surullisia yksityiskohtia suhteesta

    9. 9

      Seksivideoita nähnyt Kasmir kommentoi Axl Smith -tuomiota: ”Olen todella pahoillani”

    10. 10

      Miksi Pärmäkoski putosi mitaleilta? Jari Isometsä sulki pois oletetun vaihtoehdon – ”Niin hullulta kuin se maallikon korvaan kuulostaakin”

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Axl Smithin WhatsAppin ”Haippirinki” paljastui – karut viestit julki: ”Bongokausi korkattu”

    2. 2

      Diabetes on hiipivä sairaus – tunnista 20 kavalaa merkkiä

    3. 3

      Kuvat: Isännöitsijää odotti asukkaan kodissa puistattava yllätys

    4. 4

      Haiseeko pyykkisi pahalta pesun jälkeen? Näin pääset hajuista eroon

    5. 5

      Se hetki, kun Ryan Gosling tajuaa virheen – näyttelijältä verraton reaktio Oscar-sekoiluun

    6. 6

      Tv-katsojat hieraisivat silmiään: Anssi Kela näkyi neljällä kanavalla yhtä aikaa – ”Onko tässä enää mitään tolkkua”

    7. 7

      Miksi apeat pronssimitalistit repesivät yhtäkkiä nauramaan? Jauhojärvi paljasti IS:lle Niskasen sanat palkintopallilla

    8. 8

      Näin Suomi kikyttää – eri alojen työntekijät kertovat, kuinka kiky-tunnit käytetään: ”Käymällä vessassa ajan kanssa tai keittämällä kahvit”

    9. 9

      Axl Smith näytti kuvaamiaan seksivideoita laulaja Kasmirille

    10. 10

      Yksi uhreista ihastui Axl Smithiin syvästi – asiakirjat paljastavat surullisia yksityiskohtia suhteesta

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Julkkiksilta sataa tukea rumaksi haukutulle Maria Veitolalle – Rakel Liekiltä tyhjentävä kommentti

    2. 2

      Helsinkiläinen Nina, 44, avautuu isäpuolen järkyttävistä teoista: ”Äiti katseli vierestä, mutta ei koskaan puuttunut”

    3. 3

      Kummisetä antoi 10-vuotiaalle tyttärelle lahjarahaa – Kela rokotti koko perheeltä 341,52 euroa/kk

    4. 4

      Traaginen onnettomuus Helsingissä – työkoneen kauha osui kävelijään, nainen kuoli vammoihinsa

    5. 5

      Marika saa Espanjassa pitkiä katseita – suomalaiset nimet, jotka eivät toimi ulkomailla

    6. 6

      Tarkista ja kuuntele: Mikä oli Suomen listaykkösenä, kun sinä synnyit?

    7. 7

      Yleinen virhe wc-pöntöllä: Tästä syystä pyttyyn jää helposti ”jarrutusjäljet”

    8. 8

      4 eri mitoilla varustettua miestä avautuu seksielämästään: ”Teen parhaani sillä, mitä minulla on”

    9. 9

      Anu Saagim haukkui Maria Veitolaa rumaksi suorassa lähetyksessä – Veitola harmistui studioyleisön reaktiosta: ”Yleisö nauraa ja taputtaa”

    10. 10

      Sliipatun pukumiehen kodista paljastui mykistävä yllätys – toukat ryömivät isännöitsijää vastaan

    11. Näytä lisää

    Näitä luetaan!

    1. 1

      AL: Äiti huomasi 15-vuotiaan lapsensa käytöksessä pelottavan muutoksen – tunnustuksesta alkoi perhehelvetti

    2. 2

      Poliisin tarkka-ampuja avasi vahingossa tulen Ranskan presidentin puheen aikana

    3. 3

      Yksi muutos sai 10 vuotta diabeteksesta kärsineen Jennan verensokeriarvot putoamaan – hoitajakin hämmästyi

    4. 4

      Totuus paljastui oikeudessa: Mystiset Peter ja Trevor olivat Axl Smithin mielikuvitushahmoja

    5. 5

      Axl Smithin WhatsAppin ”Haippirinki” paljastui – karut viestit julki: ”Bongokausi korkattu”

    6. Näytä lisää
    1. 1

      Axl Smithin WhatsAppin ”Haippirinki” paljastui – karut viestit julki: ”Bongokausi korkattu”

    2. 2

      Diabetes on hiipivä sairaus – tunnista 20 kavalaa merkkiä

    3. 3

      Kuvat: Isännöitsijää odotti asukkaan kodissa puistattava yllätys

    4. 4

      Haiseeko pyykkisi pahalta pesun jälkeen? Näin pääset hajuista eroon

    5. 5

      Se hetki, kun Ryan Gosling tajuaa virheen – näyttelijältä verraton reaktio Oscar-sekoiluun

    6. Näytä lisää
    1. 1

      Julkkiksilta sataa tukea rumaksi haukutulle Maria Veitolalle – Rakel Liekiltä tyhjentävä kommentti

    2. 2

      Helsinkiläinen Nina, 44, avautuu isäpuolen järkyttävistä teoista: ”Äiti katseli vierestä, mutta ei koskaan puuttunut”

    3. 3

      Kummisetä antoi 10-vuotiaalle tyttärelle lahjarahaa – Kela rokotti koko perheeltä 341,52 euroa/kk

    4. 4

      Traaginen onnettomuus Helsingissä – työkoneen kauha osui kävelijään, nainen kuoli vammoihinsa

    5. 5

      Marika saa Espanjassa pitkiä katseita – suomalaiset nimet, jotka eivät toimi ulkomailla

    6. Näytä lisää