Pauli, Paavo, Paulus

Kotimaa

Valikko

Kotimaa

Selvitys paljastaa vaihe vaiheelta: Näin Huslabin karmea neulavirhe tapahtui - ”Hän ihmetteli, että neulat olivat hankalia avata”

Raportin mukaan neulavirhe oli usean osatekijän summa
HUS:n toimitusjohtajan asettama työryhmä on saanut työnsä päätökseen ja luovuttanut selvitysraporttinsa 30.3. Helsingin Kampissa tapahtuneesta neulavahingosta.

Tällöin verinäytteen otossa käytettiin jo kertaalleen käytettyjä turvaneuloja ja epäiltiin, että 19 henkilöä olisi voinut altistua tarttuville taudeille. Yllä olevalta videolta voit katsoa, kuinka turvaneulaa käytetään.

Virhe tapahtui kello 08.45 – 12.45 välisenä aikana HUSLAB:n Kampin laboratoriossa ja siellä yhdessä näytteenottohuoneessa.

Raportista käy ilmi kohta kohdalta, kuinka vaarallinen virhe pääsi tapahtumaan. Sen mukaan virhe oli usean osatekijän summa.

Raportin mukaan tapahtumat etenivät seuraavasti:

– 29.3.2016 näytteenotto ao. huoneessa päättyi klo 18. Siinä työskennellyt näytteenottaja ei lopuksi tyhjentänyt pahvilaatikkoa, joka toimi turvaneulojen välivarastona (sovitun käytännön mukaan ”väliroskis” tyhjennetään tarvittaessa).

Seuraavana päivänä näytteenottaja, sairaanhoitaja x saapui keikkalaisena töihin Kampin näytteenottopisteeseen 30.3. kello 7.30.

– Hän katsoi taukotilan taululta, mihin näytteenottohuoneeseen hänen oli suunniteltu menevän ja meni ilmoitetuista vaihtoehdoista huoneeseen 6. Toinen näytteenottaja A auttoi X:ää avaamalla tietokoneen omilla henkilökohtaisilla tunnuksillaan. X:avasi sen jälkeen laboratoriohjelmiston (Multilab) omilla tunnuksillaan, jonka jälkeen hän aloitti näytteenottotyön.

Ensimmäisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 7.46. X suoritti potilaiden verinäytteenotot käyttäen perinteisiä näytteenottoneuloja, joita oli näytteenottohuoneen pöydällä, näytteenottotarvikkeiden normaalissa paikassa.

– Jossakin vaiheessa aamun aikana X oli käynyt kysymässä neuvoa yksityislääkärin lähetteisiin liittyen viereisen näytteenottohuoneen (huone nro 5) näytteenottajalta A. (He eivät keskustelleet turvaneuloista tai muutoin näytteenottotarvikkeista.)

– Klo 9-10 välillä näytteenottoneulat loppuivat, ja X ryhtyi etsimään lisää neuloja, mutta ei löytänyt enää lisää perinteisiä näytteenottoneuloja. X kysyi takahuoneessa näytteiden keräämiseen, esikäsittelyyn, lajitteluun ja pakkaamiseen liittyvissä tehtävissä työskennelleeltä B:ltä, mistä löytäisi lisää neuloja.

B neuvoi katsomaan, löytyykö neuloja näytteenottohuoneista. X kysyi näytteenottohuoneessa 2 työskennelleeltä C:ltä perinteisiä näytteenottoneuloja. C oli todennut, että jos perinteisiä neuloja ei löydy, X voisi ottaa turvaneuloja. X ei kommentoinut turvaneuloja C:lle. Tapahtumahetkellä C toimi harjoittelussa olevan kahden opiskelijan ohjaajana.


– X siirtyi takaisin omaan näytteenottopisteeseensä ja löysi näytteenottohuoneen näytteenottotarvikekärryn alatasolta pahvilaatikon, jota ei ollut merkitty millään tavalla (esim. jäteastiaksi).

Laatikossa oli käytettyjä, turvasuojalla peitettyjä, muttei yksittäispakattuja turvaneuloja. X ei tunnistanut että ne olivat käytettyjä turvaneuloja.

– Todellisuudessa ne olivat edellisenä päivänä käytettyjä turvaneuloja, jotka olivat jääneet väliroskiksena toimineeseen pahvilaatikkoon odottamaan hävittämistä. X jatkoi näytteenottoa löytämillään neuloilla. Hän ihmetteli, että neulat olivat hieman hankalia avata.

Käytön jälkeen hän laittoi käyttämänsä turvaneulat perinteiseen neularoskikseen ja sen täytyttyä lopuksi samaan pahvilaatikkoon kuin mistä hän oli neulat alun perin ottanut. Jossakin vaiheessa neulat jälleen loppuivat.

– Tämän jälkeen X ryhtyi etsimään lisää neuloja näytteenottohuoneen kaapista ja löysi sieltä käyttämättömiä, yksittäispakattuja turvaneuloja. Oman kertomansa mukaan X oivalsi tässä vaiheessa, että tältähän turvaneulojen tulisi näyttää.

Oman kertomansa mukaan hän toimi vuoronsa loppuun kuin ”robotti”. X jatkoi vuoronsa loppuun saakka näytteenottoa puhtailla turvaneuloilla. Viimeisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 11.46.

– Lopuksi X kertomansa mukaan järjesteli huoneen niin, että se näyttäisi mahdollisimman samalta kuin se oli näyttänyt hänen vuoronsa alussa. Oltuaan kotonaan 1,5-2 tuntia, hän soitti hänet keikkalaiseksi rekrytoineelle osastonhoitajalle ja kertoi, mitä oli tapahtunut.

Osastonhoitaja ilmoitti tapahtuneesta edelleen preanalytiikan linjan laatuvastaavalle ja ylilääkärille noin klo 15. Nämä informoivat edelleen HUSLAB:n hallinnon osastonylilääkäriä ja HUSLAB:n toimitusjohtajaa.

Selvitysryhmän johtopäätökset

Selvitysryhmä päätyi seuraaviin johtopäätöksiin: 

Virhe oli usean samanaikaisen osatekijän summa 

Työntekijän kohdalla tapahtui inhimillinen erehdys 

Turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista 

Perehdytys näytteenotossa käytettävän turvaneulan käyttöön oli puutteellista

Turvaneulojen käyttöönoton yhteydessä niistä syntyvien jätteiden käsittely oli virheellistä ja HUSLAB:ssa sisäinen ohjeistus riittämätöntä 

Lyhytaikaisten sijaisten (keikkalaisten) työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin sekä tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota

Turvaneulojen käyttöönottoon liittyvä muutosjohtaminen ja vastuut eivät olleet selkeitä.

Vahinkotapahtuman jälkeen potilasturvallisuudesta huolehtiminen ja korjaavat toimenpiteet tapahtuivat esimerkillisesti. HUSLAB on tapahtuneesta virheestä huolimatta osoittanut olevansa potilasturvallisuus- ja laatutietoinen oppiva organisaatio.

Näitä luetaan!

  1. 1

    Helsinkiläismies noukki purettavasta talosta likaisen taulun – taideasiantuntijan arvio loksautti leuat

  2. 2

    Timo T.A. Mikkonen on kuollut

  3. 3

    Maailman seksikkäimmäksi ylistetty naispoliisi julkaisee hekumallisia alusvaatekuvia: ”Miehet eivät vastustele pidätystä”

  4. 4

    Jyväskyläläisen kalamiehen käsittämätön päähänpisto puuroutti vesivoimalaitoksen – lähes miljoonan euron lasku

  5. 5

    Valkoinen talo julkaisi tiedotteen Barron Trumpiin, 10, liittyen – ”Arvostamme yhteistyötänne tässä asiassa”

  6. 6

    Tarja, 35, lähti norjalaiseen tehtaaseen töihin: ”Ei Suomessa koskaan maksettu noin korkeaa palkkaa näistä tehtävistä”

  7. 7

    Pasi, 60, sai aivoinfarktin – ja parkkisakon: ”Yksityisellä pysäköinninvalvonnalla ei ole mitään sympatiaa”

  8. 8

    HS: Suomen vanhin ihminen on kuollut

  9. 9

    Paavi pyysi Maltan ritarikunnan suurmestaria eroamaan – tämä suostui

  10. 10

    Naiset muistelevat parhaita yhden illan juttujaan: ”Hän otti hetkessä tilanteen haltuun”

  11. Näytä lisää
  1. 1

    Marit Björgenin jättihauikset taas huomion kohteena – Kike Elomaalla vahva näkemys norjalaisen hurjista lihaksista

  2. 2

    Jyväskyläläisen kalamiehen käsittämätön päähänpisto puuroutti vesivoimalaitoksen – lähes miljoonan euron lasku

  3. 3

    Sarjahukuttajan paikka vankilan hierarkiassa voi olla karu – näin toimii systeemi kaltereiden takana

  4. 4

    Tarja, 35, lähti norjalaiseen tehtaaseen töihin: ”Ei Suomessa koskaan maksettu noin korkeaa palkkaa näistä tehtävistä”

  5. 5

    Helsinkiläismies noukki purettavasta talosta likaisen taulun – taideasiantuntijan arvio loksautti leuat

  6. 6

    Karmea tapaturma johti kokeneen työntekijän kuolemaan konepajalla Jyväskylässä

  7. 7

    Kommentti: Berner-farssi voi käydä Sipilälle kalliiksi

  8. 8

    Seiska: Timo T.A Mikkonen saattohoidossa – ”Hänellä ei ole tuskia”

  9. 9

    Timo T.A. Mikkonen on kuollut

  10. 10

    Maria Veitola tiedustelee Cheekiltä homohuhuista – suora vastaus: ”Lähden aina saman miehen kanssa – kuskini”

  11. Näytä lisää
  1. 1

    Juo aamulla vettä tyhjään vatsaan – 8 mahtavaa vaikutusta

  2. 2

    Kahdeksan lapsen yh-äiti on ”liian kaunis töihin”: ”Miehet näkevät minut vain seksisymbolina”

  3. 3

    Ensitreffit alttarilla -tähti julkaisi kuvan vauvansa kanssa – tarkkasilmäiset fanit huomasivat kivuliaan sairauden

  4. 4

    Auervaaroja netissä jahtaava Tuula, 74, täräytti valemajurille: ”Minä en maksa penniäkään” – huijarin vastaus oli paljon puhuva

  5. 5

    Marit Björgenin jättihauikset taas huomion kohteena – Kike Elomaalla vahva näkemys norjalaisen hurjista lihaksista

  6. 6

    Serbian seksikkäin laulaja Milica, 25, purskahti korsetistaan ulos kesken keikan – yleisö villiintyi

  7. 7

    Ei herkkohermoisille: Tältä näyttää työuupumus sairaalassa

  8. 8

    Uimapukumalli Chrissy Teigen jakoi rehellisen kuvan reisistään – miehet hämmentyivät: ”Olen katsonut tätä jo minuutin, ja...”

  9. 9

    Kaikki irti Whatsappista! Tiesitkö jo nämä 9 kätevää kikkaa?

  10. 10

    Poliisi IS:lle: Näin sarjahukuttaja jäi kiinni – ”Hänellä oli itsellään tiedossa...”

  11. Näytä lisää

Näitä luetaan!

  1. 1

    Helsinkiläismies noukki purettavasta talosta likaisen taulun – taideasiantuntijan arvio loksautti leuat

  2. 2

    Timo T.A. Mikkonen on kuollut

  3. 3

    Maailman seksikkäimmäksi ylistetty naispoliisi julkaisee hekumallisia alusvaatekuvia: ”Miehet eivät vastustele pidätystä”

  4. 4

    Jyväskyläläisen kalamiehen käsittämätön päähänpisto puuroutti vesivoimalaitoksen – lähes miljoonan euron lasku

  5. 5

    Valkoinen talo julkaisi tiedotteen Barron Trumpiin, 10, liittyen – ”Arvostamme yhteistyötänne tässä asiassa”

  6. Näytä lisää
  1. 1

    Marit Björgenin jättihauikset taas huomion kohteena – Kike Elomaalla vahva näkemys norjalaisen hurjista lihaksista

  2. 2

    Jyväskyläläisen kalamiehen käsittämätön päähänpisto puuroutti vesivoimalaitoksen – lähes miljoonan euron lasku

  3. 3

    Sarjahukuttajan paikka vankilan hierarkiassa voi olla karu – näin toimii systeemi kaltereiden takana

  4. 4

    Tarja, 35, lähti norjalaiseen tehtaaseen töihin: ”Ei Suomessa koskaan maksettu noin korkeaa palkkaa näistä tehtävistä”

  5. 5

    Helsinkiläismies noukki purettavasta talosta likaisen taulun – taideasiantuntijan arvio loksautti leuat

  6. Näytä lisää
  1. 1

    Juo aamulla vettä tyhjään vatsaan – 8 mahtavaa vaikutusta

  2. 2

    Kahdeksan lapsen yh-äiti on ”liian kaunis töihin”: ”Miehet näkevät minut vain seksisymbolina”

  3. 3

    Ensitreffit alttarilla -tähti julkaisi kuvan vauvansa kanssa – tarkkasilmäiset fanit huomasivat kivuliaan sairauden

  4. 4

    Auervaaroja netissä jahtaava Tuula, 74, täräytti valemajurille: ”Minä en maksa penniäkään” – huijarin vastaus oli paljon puhuva

  5. 5

    Marit Björgenin jättihauikset taas huomion kohteena – Kike Elomaalla vahva näkemys norjalaisen hurjista lihaksista

  6. Näytä lisää