Airi, Aira

Kotimaa

Valikko

Kotimaa

Selvitys paljastaa vaihe vaiheelta: Näin Huslabin karmea neulavirhe tapahtui - ”Hän ihmetteli, että neulat olivat hankalia avata”

Raportin mukaan neulavirhe oli usean osatekijän summa
HUS:n toimitusjohtajan asettama työryhmä on saanut työnsä päätökseen ja luovuttanut selvitysraporttinsa 30.3. Helsingin Kampissa tapahtuneesta neulavahingosta.

Tällöin verinäytteen otossa käytettiin jo kertaalleen käytettyjä turvaneuloja ja epäiltiin, että 19 henkilöä olisi voinut altistua tarttuville taudeille. Yllä olevalta videolta voit katsoa, kuinka turvaneulaa käytetään.

Virhe tapahtui kello 08.45 – 12.45 välisenä aikana HUSLAB:n Kampin laboratoriossa ja siellä yhdessä näytteenottohuoneessa.

Raportista käy ilmi kohta kohdalta, kuinka vaarallinen virhe pääsi tapahtumaan. Sen mukaan virhe oli usean osatekijän summa.

Raportin mukaan tapahtumat etenivät seuraavasti:

– 29.3.2016 näytteenotto ao. huoneessa päättyi klo 18. Siinä työskennellyt näytteenottaja ei lopuksi tyhjentänyt pahvilaatikkoa, joka toimi turvaneulojen välivarastona (sovitun käytännön mukaan ”väliroskis” tyhjennetään tarvittaessa).

Seuraavana päivänä näytteenottaja, sairaanhoitaja x saapui keikkalaisena töihin Kampin näytteenottopisteeseen 30.3. kello 7.30.

– Hän katsoi taukotilan taululta, mihin näytteenottohuoneeseen hänen oli suunniteltu menevän ja meni ilmoitetuista vaihtoehdoista huoneeseen 6. Toinen näytteenottaja A auttoi X:ää avaamalla tietokoneen omilla henkilökohtaisilla tunnuksillaan. X:avasi sen jälkeen laboratoriohjelmiston (Multilab) omilla tunnuksillaan, jonka jälkeen hän aloitti näytteenottotyön.

Ensimmäisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 7.46. X suoritti potilaiden verinäytteenotot käyttäen perinteisiä näytteenottoneuloja, joita oli näytteenottohuoneen pöydällä, näytteenottotarvikkeiden normaalissa paikassa.

– Jossakin vaiheessa aamun aikana X oli käynyt kysymässä neuvoa yksityislääkärin lähetteisiin liittyen viereisen näytteenottohuoneen (huone nro 5) näytteenottajalta A. (He eivät keskustelleet turvaneuloista tai muutoin näytteenottotarvikkeista.)

– Klo 9-10 välillä näytteenottoneulat loppuivat, ja X ryhtyi etsimään lisää neuloja, mutta ei löytänyt enää lisää perinteisiä näytteenottoneuloja. X kysyi takahuoneessa näytteiden keräämiseen, esikäsittelyyn, lajitteluun ja pakkaamiseen liittyvissä tehtävissä työskennelleeltä B:ltä, mistä löytäisi lisää neuloja.

B neuvoi katsomaan, löytyykö neuloja näytteenottohuoneista. X kysyi näytteenottohuoneessa 2 työskennelleeltä C:ltä perinteisiä näytteenottoneuloja. C oli todennut, että jos perinteisiä neuloja ei löydy, X voisi ottaa turvaneuloja. X ei kommentoinut turvaneuloja C:lle. Tapahtumahetkellä C toimi harjoittelussa olevan kahden opiskelijan ohjaajana.


– X siirtyi takaisin omaan näytteenottopisteeseensä ja löysi näytteenottohuoneen näytteenottotarvikekärryn alatasolta pahvilaatikon, jota ei ollut merkitty millään tavalla (esim. jäteastiaksi).

Laatikossa oli käytettyjä, turvasuojalla peitettyjä, muttei yksittäispakattuja turvaneuloja. X ei tunnistanut että ne olivat käytettyjä turvaneuloja.

– Todellisuudessa ne olivat edellisenä päivänä käytettyjä turvaneuloja, jotka olivat jääneet väliroskiksena toimineeseen pahvilaatikkoon odottamaan hävittämistä. X jatkoi näytteenottoa löytämillään neuloilla. Hän ihmetteli, että neulat olivat hieman hankalia avata.

Käytön jälkeen hän laittoi käyttämänsä turvaneulat perinteiseen neularoskikseen ja sen täytyttyä lopuksi samaan pahvilaatikkoon kuin mistä hän oli neulat alun perin ottanut. Jossakin vaiheessa neulat jälleen loppuivat.

– Tämän jälkeen X ryhtyi etsimään lisää neuloja näytteenottohuoneen kaapista ja löysi sieltä käyttämättömiä, yksittäispakattuja turvaneuloja. Oman kertomansa mukaan X oivalsi tässä vaiheessa, että tältähän turvaneulojen tulisi näyttää.

Oman kertomansa mukaan hän toimi vuoronsa loppuun kuin ”robotti”. X jatkoi vuoronsa loppuun saakka näytteenottoa puhtailla turvaneuloilla. Viimeisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 11.46.

– Lopuksi X kertomansa mukaan järjesteli huoneen niin, että se näyttäisi mahdollisimman samalta kuin se oli näyttänyt hänen vuoronsa alussa. Oltuaan kotonaan 1,5-2 tuntia, hän soitti hänet keikkalaiseksi rekrytoineelle osastonhoitajalle ja kertoi, mitä oli tapahtunut.

Osastonhoitaja ilmoitti tapahtuneesta edelleen preanalytiikan linjan laatuvastaavalle ja ylilääkärille noin klo 15. Nämä informoivat edelleen HUSLAB:n hallinnon osastonylilääkäriä ja HUSLAB:n toimitusjohtajaa.

Selvitysryhmän johtopäätökset

Selvitysryhmä päätyi seuraaviin johtopäätöksiin: 

Virhe oli usean samanaikaisen osatekijän summa 

Työntekijän kohdalla tapahtui inhimillinen erehdys 

Turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista 

Perehdytys näytteenotossa käytettävän turvaneulan käyttöön oli puutteellista

Turvaneulojen käyttöönoton yhteydessä niistä syntyvien jätteiden käsittely oli virheellistä ja HUSLAB:ssa sisäinen ohjeistus riittämätöntä 

Lyhytaikaisten sijaisten (keikkalaisten) työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin sekä tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota

Turvaneulojen käyttöönottoon liittyvä muutosjohtaminen ja vastuut eivät olleet selkeitä.

Vahinkotapahtuman jälkeen potilasturvallisuudesta huolehtiminen ja korjaavat toimenpiteet tapahtuivat esimerkillisesti. HUSLAB on tapahtuneesta virheestä huolimatta osoittanut olevansa potilasturvallisuus- ja laatutietoinen oppiva organisaatio.

Näitä luetaan!

  1. 1

    Poliisi IS:lle: Tällainen tausta Imatran epäillyllä 23-vuotiaalla kolmoismurhaajalla on

  2. 2

    AL: Viiden lapsen yh-äiti sai neloset – paikallinen yrittäjä tarjoutui apuun

  3. 3

    Silminnäkijä: Imatralla surmattujen viimeiset hetket – tulivat vain käväisemään ravintolassa

  4. 4

    F1-pomo järkyttyi Rosbergin ratkaisusta – nimesi oman suosikkinsa mestarin korvaajaksi

  5. 5

    Uutisvuoksi: Imatralla menehtyneet naistoimittajat olivat juuri saapuneet teatterimatkalta Helsingistä

  6. 6

    Saara Aallon uskomaton Chandelier-esitys sai Sharonin kyyneliin – ei saanut sanaa suustaan, juontaja joutui pelastamaan tilanteen

  7. 7

    Playboyssa poseeraava Jessica Ruokola julkaisi harvinaisen rohkean otoksen – vain lakana peittää intiimialueet

  8. 8

    Britit varmoja Saara Aallon finaalipaikasta – Chandelier-esitys räjäytti potin: ”X Factorin kaikkien aikojen paras esitys”

  9. 9

    Todelliset syyt, joiden vuoksi naiset voihkivat seksin aikana

  10. 10

    Onko tässä SM-liigan syyskauden hölmöin ratkaisu?

  11. Näytä lisää
  1. 1

    Poliisi IS:lle: Tällainen tausta Imatran epäillyllä 23-vuotiaalla kolmoismurhaajalla on

  2. 2

    Uutisvuodon Sipilä-vitsi hämmensi lauantai-iltana – Mitä lähetyksessä tapahtui?

  3. 3

    Todelliset syyt, joiden vuoksi naiset voihkivat seksin aikana

  4. 4

    Saara Aallon uskomaton Chandelier-esitys sai Sharonin kyyneliin – ei saanut sanaa suustaan, juontaja joutui pelastamaan tilanteen

  5. 5

    Poliisi: Kolme naista ammuttiin yöllä Imatralla – 23-vuotias epäilty otettu kiinni paikan päältä

  6. 6

    Saara Aallon uskomaton esitys lumosi jopa Simon Cowellin: ”Olit sensaatiomainen”

  7. 7

    Imatralla tapahtui öinen ampumavälikohtaus – Viranomaisvahvistus: Kolme ihmistä kuollut

  8. 8

    Tuottaja paljastaa: Uutisvuodon studioyleisökin hämmentyi Baba Lybeckin Sipilä-vitsistä – Jari Tervo tajusi juonen heti

  9. 9

    IS seurasi hetki hetkeltä: Saara Aalto onnistui semifinaalin esityksissään täydellisesti – villitsi tuomarit: ”Ansaitset olla finaalissa”

  10. 10

    Kaupunginvaltuuston puheenjohtaja Tiina Wilén-Jäppinen sai surmansa Imatran kolmoismurhassa: ”Moderni karjalaisnainen”

  11. Näytä lisää
  1. 1

    Poliisi IS:lle: Tällainen tausta Imatran epäillyllä 23-vuotiaalla kolmoismurhaajalla on

  2. 2

    Raju huhu Lewis Hamiltonista – ”Se on yksityisasia”

  3. 3

    WhatsApp katoaa miljoonista puhelimista – katso, onko omasi listalla

  4. 4

    Sorrutko sinäkin aina näihin virheisiin? 4 asiaa, jotka kannattaa jättää väliin ennen seksiä

  5. 5

    7 yleisen syövän varhaiset varoitusmerkit – tunnista ajoissa

  6. 6

    Raakel Lignellin raju painonpudotus ja tiukka ruokavalio johtivat pysyviin terveysongelmiin: ”Riistäytyi vähän käsistä”

  7. 7

    Tuulenvire paljasti Donald Trumpin omituisen ”asumokan” – netti sekosi lentokentältä napatusta kuvasta

  8. 8

    Perhesyyt eivät painaneet? Mika Salolla teoria Nico Rosbergin lopettamisesta: ”Kukaan ei tajua sitä…”

  9. 9

    Nainen teki ”pettämistestin” poikaystävälleen – lopputulos ei ilahduttanut, videolla jo 6 miljoonaa katselukertaa

  10. 10

    Aleksi Valavuori julkaisi matkakuvan Los Angelesista: maisemaotos paljastuikin Ikean sisustustauluksi – some repesi

  11. Näytä lisää

Näitä luetaan!

  1. 1

    Poliisi IS:lle: Tällainen tausta Imatran epäillyllä 23-vuotiaalla kolmoismurhaajalla on

  2. 2

    AL: Viiden lapsen yh-äiti sai neloset – paikallinen yrittäjä tarjoutui apuun

  3. 3

    Silminnäkijä: Imatralla surmattujen viimeiset hetket – tulivat vain käväisemään ravintolassa

  4. 4

    F1-pomo järkyttyi Rosbergin ratkaisusta – nimesi oman suosikkinsa mestarin korvaajaksi

  5. 5

    Uutisvuoksi: Imatralla menehtyneet naistoimittajat olivat juuri saapuneet teatterimatkalta Helsingistä

  6. Näytä lisää
  1. 1

    Poliisi IS:lle: Tällainen tausta Imatran epäillyllä 23-vuotiaalla kolmoismurhaajalla on

  2. 2

    Uutisvuodon Sipilä-vitsi hämmensi lauantai-iltana – Mitä lähetyksessä tapahtui?

  3. 3

    Todelliset syyt, joiden vuoksi naiset voihkivat seksin aikana

  4. 4

    Saara Aallon uskomaton Chandelier-esitys sai Sharonin kyyneliin – ei saanut sanaa suustaan, juontaja joutui pelastamaan tilanteen

  5. 5

    Poliisi: Kolme naista ammuttiin yöllä Imatralla – 23-vuotias epäilty otettu kiinni paikan päältä

  6. Näytä lisää
  1. 1

    Poliisi IS:lle: Tällainen tausta Imatran epäillyllä 23-vuotiaalla kolmoismurhaajalla on

  2. 2

    Raju huhu Lewis Hamiltonista – ”Se on yksityisasia”

  3. 3

    WhatsApp katoaa miljoonista puhelimista – katso, onko omasi listalla

  4. 4

    Sorrutko sinäkin aina näihin virheisiin? 4 asiaa, jotka kannattaa jättää väliin ennen seksiä

  5. 5

    7 yleisen syövän varhaiset varoitusmerkit – tunnista ajoissa

  6. Näytä lisää